место для фотографии		
Дело №		Получено в электронном виде с Единого портала
государственных и муниципальных услуг и функций			
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА			
1. Фамилия			
									
Имя		2. Пол			М		Ж		
									
Отчество		3. Дата рождения		
4. Место рождения		
					
5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные		Да		Нет	
					
Фамилия		
								
Имя		Пол			М		Ж	
								
Отчество		Дата смены		
Место 
смены		
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении № 2 на “		” л.	
			
6. Адрес места жительства	
Регион		
Район		
Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Строение		Квартира		Дата регистрации		
							
7. Адрес			места пребывания		фактического проживания		
							
Регион		
Район		
Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Строение		Квартира		Срок регистрации	с		по		
8. Телефон		9. Адрес электронной 
почты (по желанию)		
10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт)	
Серия		Номер		Дата выдачи			
Кем выдан		
11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или 
совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то указать организацию и год)						
			Да		Нет	
						
Организация		Год		
12. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? 
(если да, то указать организацию и год)						
			Да		Нет	
						
Организация		Год		
13. Имею заграничный паспорт	Серия		Номер		Дата выдачи		
Орган, выдавший паспорт		

Оборотная сторона
14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)	
Месяц и год	Должность и место работы,
номер войсковой части	Адрес организации, 
войсковой части	
поступления	увольнения			

				

				

				
Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении № 2а на “		” л.	
			
15. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.
Сведения о моих детях представлены в Приложении № 2б на “		” л.	
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. 

Подпись заявителя
Дата подачи заявления (заполняется заявителем)				
Дата получения паспорта				
Подпись заявителя				

Заполняется уполномоченным сотрудником	
Дата приема документов		Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление	
Регистрационный номер			
Оформлен паспорт	Серия		Номер		Дата оформления